阜外优质临床药学服务——“抗凝门诊”个体化抗栓从“心”出发

阜外医院临床药师提供专业、优质的药学服务，在抗凝门诊中发挥着重要作用！

2016年11月25日，是由临床药师和医师共同出诊的阜外抗凝门诊成立二周年整。阜外医院作为心血管疾病专科医院及世界上规模最大的心血管疾病诊治中心，每年接待需要接受血栓性疾病防诊治的患者人数众多。血栓防治工作涉及多个临床学科，其重点在于规范化管理，难点在于平衡栓塞和出血风险。在血栓防治工作中发挥作用，是阜外抗凝专业临床药师义不容辞的责任！

抗凝门诊月就诊量统计图

专业的医药护团队，优质的医疗服务

为解决抗栓治疗患者持续性监护不足、缺乏全面详尽用药教育、依从性差等问题，同时为发扬“阜外”在国内外心血管疾病领域的品牌优势，2014年11月25日，在急重症中心顾问专家朱俊主任医师、急重症中心主任杨艳敏主任医师和药剂科郑英丽主任的倡导下，阜外抗凝门诊正式启动。门诊每周一至周五下午开放，临床药师和医师共同出诊；临床药师团队中2名抗凝专业、1名心血管内科专业的临床药师轮流出诊。

临床药师的工作重心是药学监护。药学监护中：首先，针对不同的人群制订了相应的用药教育手册或卡片对患者进行用药教育和指导，此举提高了患者用药的依从性，这是药师监护与传统医师单纯调药模式的重要区别。其次，临床药师通过药学问诊了解患者INR波动的原因，给出处理措施和用药建议。第三，临床药师关注食物、药物的相互作用，对于已经发生的问题和影响给出调药方案，对于有可能发生相互作用的食物、药物提高警惕，必要时可以预见性地调整剂量。第四，监测不良反应：抗栓治疗中最常见的不良反应就是出血和栓塞；其次还有一些不常见的不良反应，例如，蛋白C和蛋白S缺乏患者开始服用华法林期间有可能发生急性血栓形成导致皮肤坏死；新型口服抗凝药物有一些消化道不良反应；新型抗血小板药物替格瑞洛早期有呼吸困难的不良发应等，多数可自行缓解。

为传统药物保驾护航，新型口服抗栓药物亦担起重任

抗凝门诊对接受抗栓治疗的患者进行系统、规范、全面的管理，包括抗凝指征的确定、抗凝药物的选取、抗凝指标的选择、抗凝疗程的确立以及患者的用药教育和生活指导等。

管理的抗栓药物包括：抗凝药物，如华法林、达比加群酯和利伐沙班；抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑和沙格雷酯等。传统口服抗凝药物华法林治疗窗窄，个体化差异大，药物食物相互作用多，需要频繁监测INR值调整剂量；新型口服抗凝药物达比加群酯和利伐沙班不需要监测，食物药物相互作用少，降低了颅内出血的风险，但对于一些特殊患者（如高龄、肾功能不全）仍需要抗凝门诊管理。

抗凝门诊主要接诊血栓预防和治疗患者，当发生出血和栓塞等不良事件时也可就诊抗凝门诊咨询。

个体化抗栓管理

最佳的抗栓策略应是个体化给药，应了解抗栓药物的药代动力学和药效动力学特点，根据临床指南、专家共识或大型临床研究，结合患者个体的出血和栓塞风险，制订出合理的药物治疗方案，让患者真正达到获益最大和风险最低。抗凝门诊的药师和医师有丰富的抗栓治疗经验，为患者提供最专业和优质的抗栓医疗服务，包括以下几个方面：

（1）临床药师为患者进行详尽的用药教育和生活指导，提醒患者下次就诊时间，同时发放用药手册或卡片；

（2）高度怀疑有华法林抵抗或敏感的患者建议进行华法林相关基因检测，结合检测结果和临床情况推荐给药剂量，缩短INR达标时间，减少不良事件；

（3）高度怀疑氯吡格雷抵抗的患者建议进行氯吡格雷相关基因检测；

（4）开展易栓症筛查和缺乏因子检测，发现易栓症和血友病患者；

（5）对于不方便或不愿意静脉抽血、有出血倾向的患者使用CoaguChek XS凝血快速检测仪，只需一滴指血，即可在几分钟内获得INR结果。

规范化管理显成效，血栓防治任重道远

截至2016年11月24日，抗凝门诊总就诊量已达4950人次，包括瓣膜病、房颤及血栓栓塞病患者，其中以瓣膜病患者最多，房颤次之。专业的抗凝门诊优于普通门诊的管理，特别是临床药师作为治疗团队的一员，充分发挥药学专业知识的优势，参与患者管理的每个环节，使患者INR达标率更高，患者满意度也大幅提升。

阜外抗凝门诊旨在促进血栓性疾病的规范诊治、制订更优化的方案，希望能通过药师和医师共同努力，为患者的安全用药、合理用药保驾护航！