中国房颤抗栓治疗的现状与进展

“心房颤动（房颤）抗凝治疗是一个非常重要的领域，而我国抗凝治疗的现状不能令人满意，需要在医生、患者、社会以及卫生管理部门等各个层面普及房颤抗凝的知识。在当前的临床实践中，我国应重视遵从国际和中国指南，开展以华法林为主的抗凝治疗，同时，在新抗凝药进入市场后，可逐步应用到适当的人群中。抗血小板治疗的地位较低，当前需要认识其疗效和安全性问题，摆正其位置。”

——中国医学科学院阜外心血管病医院朱俊教授

房颤抗凝现状：全球重视，中国欠佳

中国高危房颤患者卒中发病率高出多数国家

房颤卒中发生率高且影响房颤预后，所以卒中预防被认为是治疗房颤很重要的措施，但中国的现状不能令人满意。国内很早提出相关概念，但今年欧洲心脏病学会（ESC）公布关于房颤急诊的全球调查显示，中国房颤ESC患者中，因危险评分CHADS2＞2而应该抗凝患者的抗凝率不到10%，而房颤抗凝开展得好的国家可达50%～70%，甚至印度也有30%；经过一年随访，中国的卒中率非常高，几乎高出印度10倍；对华法林抗凝进行统计学校正后，中国的卒中率与其他国家的差别就缩小了，说明抗凝治疗的重要性。

中国房颤抗凝不足的原因及应对

对中国医生和患者而言，房颤抗凝开展不足存在多种原因，如：

·华法林难以用好，医生和患者有思想顾虑、难接受；

·使用简单的阿司匹林被医生寄予厚望；

·若房颤无症状，患者一般不重视，即使有症状，患者也只是要求治疗房颤而不会理解血栓栓塞的危险，所以对抗凝治疗的依从性差。

因此，面对当前我国抗凝不理想的严峻现实和降低房颤卒中率的巨大挑战，需要：

·加强医生（尤其是非心血管专业医生和基层医生）以及患者对抗凝治疗的充分认识和重视；·医生在门诊要做好患者教育，必要时举办患者教育会议，搭建患者与专家面对面沟通的平台，·更重要的是通过媒体（如报纸、网络、广播、电视等）对抗凝治疗重要性进行广泛宣传。

抗血小板治疗：存在三大误区

误区一：高估了抗血小板治疗的疗效

有人曾认为阿司匹林对外国人疗效不好，但国人对其较敏感，其实这是没有循证医学证据的。

抗血小板治疗在我国用于房颤卒中预防已约20年，已证实阿司匹林减少血栓栓塞的效力只有华法林的1/3；另外还发现对高龄（如＞75岁）患者，阿司匹林预防血栓栓塞效果不能随年龄增加而提高，而华法林则可以，但两者出血事件发生率相同。

ACTIVE-W研究是在能使用华法林的患者中，随机使用华法林与双联抗血小板（双抗，阿司匹林+氯吡格雷）治疗并进行比较，但最终该研究被提前终止，因为双抗疗效远不如华法林。

误区二：低估了抗血小板治疗的出血并发症

在临床实践中，阿司匹林造成的出血事件非常多。美国食品与药物管理局（FDA）发布通知，在心血管疾病的预防中，非高危患者使用阿司匹林要谨慎，须考虑其出血并发症。

ACTIVE-A研究是在不能/不愿意用华法林的患者中随机双抗治疗或单用阿司匹林并比较，结果提示，双抗治疗效果更佳，减少11%血栓栓塞率，但增加50%严重出血率。

误区三：抗血小板治疗优于抗凝药

这种认识颠倒了阿司匹林与抗凝药的位置，实际上是在不能用抗凝药时才考虑抗血小板治疗。

目前指南对双抗治疗推荐级别较低（ⅡB），只在不能用任何抗凝药时才使用；而单用阿司匹林的地位更低，只在不适合双抗治疗时才选用。欧洲今年更新的指南还指出，若患者低危（如年龄＜65岁的孤立性房颤），则不需要抗栓，连阿司匹林也不用。

新型抗凝药：在中国普及尚待时日

已公布研究结果的三个新型抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）疗效及安全性都与华法林相当甚至更优，且使用简单，不须监测，剂量单一不须调整，因此患者顺从性好。国外指南中新抗凝药与华法林位置相同，且在不能使用华法林时可使用新型抗凝药，总体趋势是用新型抗凝药替代华法林。

在中国普及新抗凝药还需很长时间，因为：①尽管中国参与了新型抗凝药预防房颤血栓栓塞的全部临床试验，但中国患者例数不多，在国人中会出现哪些问题还不清楚，仍要摸索经验；②认识还需时间，如新型抗凝药不须监测，从医生到患者都不太放心；③价格昂贵，远高于华法林。所以，当今我国要立刻开展以华法林为基础的抗凝工作。

指南与实践的差距

尽管欧美指南是科学证据的最高体现，但也不能做到100%的普及实行，如华法林，在指南中很早就是ⅠA类推荐，但调查发现在发达国家使用率也仅50%～60%，说明指南与实践差距还很大。

国际指南与我国临床实践还不是太符合，且不可能覆盖我国面临的具体问题，因此急需我国自己的指南或共识。

最近刚公布了《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》，根据我国具体情况提出了相应方针，如把华法林抗凝还是放到了首位。另外，尽管2010年欧洲对血栓栓塞危险评分提出了CHA2DS2-VASc评分，能更详细分类、确定真正的低危患者，但我国专家共识仍采用CHADS2评分，因为在国内抗凝认识还不充分的情况下提出CHA2DS2-VASc评分恐怕很难实现。所以，该共识更贴近我国实践，临床医生使用会更方便。