ESC房颤新立场声明特别关注新型抗凝剂

4月17日，欧洲心脏病学会（ESC）血栓工作组发表《新型口服抗凝在房颤和急性冠状动脉综合征治疗中的应用立场声明》，在新型口服抗凝剂指南中，来自欧洲心脏病学会血栓形成工作组的一群专家把目光投向了房颤新药物，但新型抗凝剂在急性冠状动脉综合征患者中的应用效果并不理想。

 阿哌沙班备受亲睐

虽然工作组成员对替代华法林的三种新型药物都赞同，但根据AF最新数据显示，他们对阿哌沙班（Eliquis，辉瑞/施贵宝）更为关注。

指南中提到，在广泛的AF人群中，阿哌沙班是目前有记载的，最好的替代华法林和阿司匹林的预防卒中药物。在减少卒中以及降低死亡率方面，阿哌沙班已证明优于华法林，在减少大出血，出血风险上与低剂量阿司匹林相似；尽管与法华林相比，没有降低缺血性卒中发病率，但比其他替代药物的耐受性更好。

关于达比加群（Pradaxa，勃林格殷格翰公司生产），工作组指出，达比加群150mg是一种明确证实的华法林替代药物，其可减少出血性卒中，缺血性卒中和全身性栓塞，且大出血风险类似，颅内出血风险较低。然而，比加群具有一些其他副作用，如消化不良和胃肠道出血率升高，有心肌梗死风险升高的趋势，以及该药的代谢依赖于肾功能正常或仅中度受损。老年患者和/或肾功能欠佳的患者可进行低剂量个体治疗。

第三种治疗房颤的华法林替代药物——利伐沙班（拜瑞妥，拜耳公司）1次/日，在预防卒中及大出血方面较好，颅内动脉瘤风险较低，但消化道出血率较高。利伐沙班的优势在于便捷的1次/日治疗方案，可能提高患者的依从性。

哪些患者适合接受新药物治疗？

 对于哪些患者应接受新药物，该指南指出，长期使用法华林且INRs（国际标准化比值）控制良好以及一直在监测无“不确定的综合优势”的患者可使用新型口服抗凝剂，有证据显示，上述患者改变治疗后身体较其他患者弱。指南还指出，在其余的几种情况下，如不能耐受新型抗凝剂，肾功能很差情况下还可使用法华林，其他人也需要密切监测抗凝作用，以及新型抗凝剂尚未研究的指征。

De Caterina说：“这些新型药物都有一定的特点，但哪些患者首先使用，有着不同的先后顺序。”

新型抗凝剂在ACS患者中并非如此受宠

该指南对新型抗凝血剂在ACS患者中的使用非常谨慎。

指南指出，大规模试验中对两种药物进行了研究，但结果各不相同。APPRAISE-2试验显示，阿哌沙班未能显着降低缺血性事件发生率，但ATLAS-2试验中显示低剂量利伐沙班有效。但该指南还提到，当前的抗血小板治疗中加入新型抗凝剂治疗后，两组试验中的大出血及颅内出血事件增加了3-4倍，这才是该指南主要关注的问题。

专家组指出，与氯吡格雷相比，ACS治疗中长期使用新型抗血小板药物----普拉格雷或替卡格雷的患者的缺血性事件下降，而与其他新型抗凝剂相比，大出血风险增加率相对较小（30％）。他们建议称，使用普拉格雷或替卡格雷代替氯吡格雷时最好增加一种口服抗凝剂。

关于逆转剂问题

关于如何解决一直备受关注的这些药物逆转问题，该指南指出，目前尚无特异性逆转剂或解毒剂。

过量使用患者，该指南建议口服活性炭来吸附胃中的药物。还可通过血液透析来清除血液中的达比加群，不建议使用其他药物。

该指南建议，所有新药出现不受控制的出血患者可使用凝血因子凝血酶原复合物或活化因子Ⅶ。在志愿者中，凝血酶原复合物可逆转利伐沙班引起凝血酶原时间延长，但其是否可减弱利伐沙班引起的出血还是未知。指南还称，由于达比加群是凝血酶抑制剂，因此凝血因子治疗可能无法完全有效的逆转其副作用，即使凝血酶原复合物对达比加群引起的志愿者或动物部分凝血活酶时间延的影响不大，但其仍能减弱达比加群引起的出血。